SESCAM

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

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Apellido 2: N.I.F.*: Sexo *:

Dirección*: Número:

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE AFECTADO

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Nombre*: Apellido 1*:

Apellido 2: Sexo *:

Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa):

Nº Tarjeta Sanitaria: Nº Historia:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA GERENCIA

Gerencia *:

Hospital/Centro Salud:

MOTIVO O ASUNTO QUE ORIGINA EL ESCRITO

Asunto*: (Por favor, no se extienda mucho. Máximo 3200 caracteres)