sescam junta
 

DONANTES DE MÉDULA ÓSEA

(*) datos obligatorios

 DATOS IDENTIFICACIÓN
NOMBRE (*):
APELLIDO PRIMERO: (*)
APELLIDO SEGUNDO:
NIF/NIE:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) (*):

 DATOS DE CONTACTO
DOMICILIO (*):
LOCALIDAD (*):
PROVINCIA (*):
CODIGO POSTAL (*):
CORREO ELECTRÓNICO:
TELEFONO FIJO:    TELEFONO MOVIL: 
Nombre y número de teléfono de alguien de su entorno que le pueda localizar en caso necesario:

OBSERVACIONES:

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS. En cumplimiento del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016. Se les informa que aceptan el tratamiento de datos de carácter personal por parte del SESCAM, DG de Asistencia Sanitaria CIF: Q-4500146H, como responsable del fichero y sus datos. Dichos datos se van a incorporar en ficheros automatizados que tienen como finalidad el registro de donantes de progenitores hematopoyéticos para trasplante, dichos ficheros podrán ser tratados por Órganos de la UE, Órganos de la Administración del Estado y Entidades Sanitarias. Así mismo se le informa que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación del tratamiento previstos en el reglamento, enviando solicitud escrita y aportando fotocopia de documento acreditativo de su identidad ante el SESCAM. Avda. Río Guadiana, 4. 45071 TOLEDO.

   Fecha de Solicitud: 11 de DICIEMBRE de 2018