Suturas Pleuro Pulmonares y Drenajes Pleurales.

AUTOR: Mª Dolores García Jiménez y Carlos A. Rombolá.

                                                   DRENAJES PLEURALES

Bülau.El drenaje torácico es uno de los procedimientos más frecuentes en cirugía torácica, y también, ampliamente utilizado por los cirujanos generales, cuyo fin es intentar devolver la cavidad pleural a su estado fisiológico.
Aunque descrito por Hipócrates en el siglo V a.c. ha ido evolucionando a lo largo de la historia.

Actualmente, se asocia a sistemas valvulares que evitan la entrada de aire atmosférico a la cavidad pleural. Partiendo del sistema clásico conocido como “Bülau” (Fig.1), se desarrollaron otros más versátiles como el sistema tipo Pleurevac ®.
Las funciones del drenaje torácico son:

El correcto control del drenaje por el personal médico y de enfermería, es fundamental para la eficacia del mismo y buena evolución del paciente.

 

Fisiología del espacio pleural.

La cavidad pleural fisiológicamente es un espacio virtual que contiene unos 50 ml de líquido , con una presión subatmosférica que mantiene los pulmones expandidos (Fig. 2), cuyo valor normal oscila entre -8 cm H20 (inspiración) y +2 cm H20 (espiración). En inspiraciones y espiraciones forzadas estas presiones pueden exceder los -20 cm H20 y los +30 cm H20 respectivamente. Cuando este espacio es ocupado por una colección aérea o líquida, la presión negativa se pierde y el pulmón se colapsa. Si la presión se positiviza en exceso se podría desplazar el mediastino y comprometer la ventilación pulmonar contralateral y el retorno venoso (como en el caso del neumotórax hipertensivo, por ejemplo).

 

 

Las indicaciones para la colocación de un tubo torácico son diversas (Tabla 1) y constituyen el tratamiento de elección de un amplio número de patologías  torácicas. Se pueden colocar tubos de pequeño calibre tipo Pleuro-Cath ® o drenajes más gruesos (de entre 20 y 32 Ch) dependiendo de la patología a tratar, utilizando los de mayor calibre para el drenaje de colecciones densas (empiemas o hemotórax) . En neumotórax espontáneos primarios o yatrogénicos de escasa cuantía y con nula o mínima repercusión clínica se puede mantener una actitud expectante.

Tabla 1.
Indicaciones para la colocación de un drenaje torácico
Neumotórax (NTX)
En cualquier paciente con ventilación mecánica
Neumotórax espontáneos con volumen calculado >20%
Neumotórax iatrogénicos sintomáticos
NTX persistente o recurrente
NTX secundarios pequeños en pacientes con disnea.
Derrame pleural maligno
Empiema y derrames pleurales complicados paraneumónicos
Quilotórax
Hemotórax +/- NTX traumático
Como drenaje tras la apertura quirúrgica de la cavidad pleural: toracotomía, esternotomía...

 

 

Tipos de drenajes pleurales.Para cumplir eficazmente con su función el drenaje debe ser:

Existe en la actualidad una amplia gama de drenajes torácicos, en cuanto a sus características físicas y a la posibilidad de conexión a diferentes clases de dispositivos recolectores. La elección del tipo de drenaje dependerá de la patología del paciente y de la disponibilidad de los mismos en los diferentes centros.

Los drenajes más frecuentemente utilizados son los tubos de polivinilo o de silicona tipo Argyle ®, fenestrados y con una línea radiopaca. En algunos casos, para patología crónica, también pueden emplearse la sonda de Pezzer ® o de Foley ®. Otros tipos de drenajes existentes son los tipo Blakeâ, o los drenaje de pequeño calibre
tipo Pigtail ® o Pleuro-Cath ®


Válvula unidireccional de Heimlich.La válvula unidireccional de Heimlich ®, utilizada principalmente en pacientes con fugas aéreas persistentes por neumotórax o en el contexto de un postoperatorio, permite la movilización precoz y el tratamiento ambulatorio. El Pneumostat® es una válvula muy similar pero que posee un reservorio para poder drenar pequeñas colecciones.

En la práctica habitual se utilizan principalmente dos métodos de sistema de drenaje; los pasivos (válvulas unidireccionales) y los tricamerales compactos secos o húmedos. Además, existen drenajes bajo sello de agua de una o dos cámaras, conocidos como frascos de Bülau.

 

 

 

 

Drenajes bajo sello de agua.Drenajes bajo sello de agua.

 

Previo a la colocación del drenaje, la radiografía de tórax en 2 proyecciones ha de ser cuidadosamente valorada para elegir el sitio de drenaje y diferenciar:

 

Posición del paciente.POSICIÓN DEL PACIENTE:

La elección del sitio del drenaje depende principalmente de los hallazgos radiológicos y la exploración clínica. Para los neumotórax completos, el sitio ideal de drenaje es el 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar anterior; y para los derrames pleurales libres, el 6º intercostal en la línea axilar posterior (Fig. 6). En aquellos pacientes que presentan neumotórax incompletos o derrames loculados, el drenaje se colocará donde se localice la cámara pleural. Para la localización del lugar de punción se puede recurrir a las pruebas de imagen (TC o Ecografía).

La técnica se realizará preferiblemente con el paciente en decúbito supino o decúbito lateral. Una alternativa para la colocación de drenajes posteriores es con el paciente en sedestación.

MATERIAL:

Antes de iniciar el procedimiento hay que asegurarse de disponer de todos los elementos necesarios:

Materiales.

 

 

 

INSERCIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO

Técnica del trócar.Principios generales:

RETIRADA DEL DRENAJE:

Deberá ser indicada por el cirujano cuando:

Se debe evitar la entrada de aire en la cavidad pleural tras la retirada del drenaje mediante un punto de seda, que habitualmente se deja sin anudar cuando se coloca el tubo de tórax, o utilizando grapas o un tapón de gasas con vaselina.

 

Es muy importante interpretar correctamente la información que se deriva de los sistemas de drenaje compactos. Un esquema ilustrativo es el siguiente (Fig. 8).

Manejo del dranaje.Cuidados del drenaje.

Cuidados del drenaje:

 

El drenaje torácico es una técnica quirúrgica sencilla, no exenta de complicaciones, algunas muy graves, si el encargado de su colocación no tiene la suficiente experiencia. Entre las posibles complicaciones podemos resaltar:

 

                                                    SUTURAS PULMONARES

Suturas del parénquima:

Las resecciones pulmonares pueden ser anatómicas o regladas (segmentectomía típica, lobectomía o neumonectomía) o no anatómicas (resección atípica en cuña), realizándose unas u otras según la indicación en cada caso clínico. En todos los casos es conveniente realizar una cuidadosa disección de los vasos pulmonares y bronquios para su identificación previa a cualquier resección pulmonar reglada.

Cuando la resección se realice de manera manual, las suturas deben ser con aguja atraumática, cilíndrica, y de material sintético reabsorbible de 3-0 ó 4-0. En caso de sospechar de alguna posible infección hay que evitar las suturas multifilamento ya que ese material favorece la nidación bacteriana.

En comparación con el uso de suturas mecánicas o grapas, el método lleva un mayor tiempo de ejecución y el riesgo de un incompleto sellado del los vasos y especialmente del bronquio y del parénquima pulmonar.

Al final del procedimiento el cirujano debe realizar una maniobra de seguridad para comprobar el sellado tisular del parénquima y bronquios, vertiendo solución salina tibia en el tórax y comprobando que no haya burbujeo, aspirando el líquido después.

Suturas bronquiales:

El éxito de las anastomosis bronquiales es la falta de tensión. Después de la resección medida, la tensión puede reducirse mediante la maniobra de liberación en “U” del ligamento triangular y del pericardio en la vena pulmonar inferior.

Las suturas anastomóticas se hacen preferiblemente con un hilo reabsorbible (poliglactina 3-0 o 4-0, o polidioxanona). Los primeros puntos son de tracción, colocando el hilo en el cartílago de cada borde libre de los bronquios. Estos puntos de tensión deben ser de espesor, la anchura de un anillo de cartílago para evitar que se rompan los bronquios durante la manipulación. El uso de estos puntos de tensión permiten además comprobar la congruencia de la luz bronquial.

Una vez que se suturan ambos extremos bronquiales mediante una anastomosis terminoterminal por un plano profundo se detiene la sutura anudando el extremo y colocando el nudo en el exterior de la luz bronquial. Para corregir una posible falta de congruencia utilizamos los puntos separados. El sellado aéreo se comprueba mediante la inmersión de la anastomosis en solución salina con posterior insuflación pulmonar. Una fuga debe ser reparada por medio de suturas adicionales.

Se recomienda realizar un colgajo de interposicion para proteger y aislar la anastomosis bronquial de la arteria pulmonar (en particular de la izquierda).

Un control bronquial endoscópico intraoperatorio es una buena forma de evaluar la calidad de las suturas, verificando la ausencia de estenosis y la aspiración de secreciones.

Presente y futuro:

En la actualidad, el extendido uso de las suturas mecánicas ha demostrado su buen resultado a corto y largo plazo, aportando un plus de simplicidad a las suturas del parénquima pulmonar, de los bronquios o de los propios vasos pulmonares. Las más utilizadas son las GIAS, endoGIAS y TEAS, con diferentes cargas según el calibre de las grapas, diferenciadas por colores, y según la longitud de la sutura. Así, por ejemplo, podemos encontrar las cargas de color verde (grapa de 4.8 mm), azul (3.5 mm) o blanco (3 mm), según si su utilización sea para el parénquima o el bronquio (verde/azul) o para una estructura vascular (blanca); y de diferentes longitudes: 60 mm, 45 mm y 30 mm. Además, las hay roticuladas y rectas fijas.

Las ventajas de las grapadoras vienen dadas, sobre todo, por el menor tiempo operatorio y la seguridad del sellado vascular y bronquial que producen. Los instrumentos son sencillos de utilizar y facilitan el acceso a lugares un tanto distantes del tórax.

Una desventaja podrías ser el mayor coste del instrumental y del material fungible de estos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guijarro R, Cantó A. Historia del drenaje torácico. Arch Bronconeumol. 2002; 38 (10): 489-91.

  2. López García C, García Díaz FJ, de la Cruz Lozano FJ, Blanco Orozco AI, Rodríguez Panadero F, Ginel Cañamaque A. Drenaje pleural. Cuidados generales. Neumosur. 2004; 16 (2): 155-60.

  3. Scott Miller K, Sahn Steven A. Review: Chest tubes. Indications, technique, Management and complications. Chest. 1967; 91 (2): 258-64.

  4. James Cerfolio R. Closed drainage and suction systems. En: Alexander Patterson G, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson´s Thoracic and esophageal surgery. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008. p. 1147-54.

  5. González Aragoneses F, Simón Adiego C, González Casaurrán G, Azcárate Perea L. Drenajes pleurales. En: Fernández Fau L, Freixinet Gilart J, editores. Tratado de Cirugía Torácica. SEPAR. Madrid: Editores Médicos; 2010. p. 627-38.

  6. Laws D, Neville E, Duffy J, on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003; 58 (2): 53-9.

  7. Dahan M, Berjaud J, Brouchet L, Pons F. Principes du drainage thoracique. En: Laffont A, Durieux F, editors. Encycl Méd Chir. Techniques chirurgicales du Thorax. Paris: Editions Scientifiques et Médicales Elsevier; 2002. 10 p. 42-200.

  8. Bagan P, Riquet M. Exérèses pulmonaires (lobectomies, segmentectomies) bronchoplastiques et/ou angioplastiques. En : Laffont A, Durieux F, editores. Enciclopedia médico quirúrgica (EMC) de Técnicas quirúrgicas del Thorax. París : Elsevier Masson SAS ; 2009 ; 42-400.